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Cidade/Estado:  

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Nascimento:  

Estado Civil:  

Quantos dias dirige na semana:  

Habilitação:  

Profissão:  

Escolaridade:  

Motorista tem filhos ou enteados   residentes até 10 anos?  

Motorista tem filhos ou enteados   residentes entre 17 e 25 anos?  

O veículo é guardado na  
garagem  período integral?  

Possui residência própria?  

Tempo de residência atual:  

Marca do Veículo:  

Ano/Modelo:  

Opcionais:  

Renovação Companhia:  

Vigência:  

Ocorreu Sinistro?  

Bônus:  

Proteção de Vidros?  

Valor:  

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